Demande d'admission - Les Lovières

1. Identité

Nom de famille* :

Prénom :

Nom de jeune fille :

Date de naissance* :

Lieu de naissance* :

Lieu d'origine :

Etat civil :

Papiers déposés à :

Date changement d'état civil :

Si divorcé ou veuf, nom et prénom dernier conjoint :

Lieu changement état civil :

Confession :

Sexe* :

Ancienne profession :

Nationalité* :

N° AVS :

Adresse actuelle* :

2. Parenté

Nom / Prénom* :

Numéros de téléphones* :

E-mail :

Lien de parenté* :

Adresse* :

Nom / Prénom :

Numéros de téléphones :

E-mail :

Lien de parenté :

Adresse :

Qui doit-on aviser en cas de maladie ou de cause grave ?*

A partir de quelle heure peut-on téléphoner le matin ?*

Jusqu'à quelle heure peut-on téléphoner le soir ?*

3. Renseignements divers

Nom du médecin traitant :
Nom de l'assurance RC privé :
Caisse maladie :
La pension sera payée par :

Langue maternelle* :

parlée* :

comprise* :

4. Entrée désirée

Entrée désirée :

5. Coordonnées bancaires

IBAN :

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