Inscriptions appartement colonie - Les Lovières

Informations financières

Conseils financiers EMS

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1 pièce2 pièces

1. Identité

Nom* :

Prénom* :

Date de naissance* :

Origine* :

Etat civil* :

Confession* :

N° AVS :

Téléphone* :

Adresse actuelle* :

2. Parenté : Enfants, frères et sœurs (noms, prénoms, adresses exactes)

Nom :

Téléphone :

Nom :

Téléphone :

Nom :

Téléphone :

Nom :

Téléphone :

Qui doit-on aviser en cas de maladie ou de cause grave ?

Nom* :

Téléphone* :

Nom :

Téléphone :

Nom :

Téléphone :

3. Renseignements divers

Nom du médecin traitant :
Nom de l'assurance ménage :
Nom de l'assurance RC privé :

Langue maternelle* :

parlée* :

comprise* :

4. Entrée désirée

Entrée désirée :

5. Appartement, en principe, pour 1 personne = 1 pièce et pour 2 personnes = 2 pièces

Quel est votre souhait ? 1 pièce ou 2 pièces ?*

6. Remarques

Remarques :